Iv Opsies Strategieë

. Die bestuur van Wide Butterfly opsies strategieë: 29. 2013. Tom Sosnoff en Tony Battista sê altyd om jou te wen ambagte te bestuur. Vandag kyk hulle na wye vlerke vlinder opsies strategieë en uit te vind wanneer die optimale tyd om af te neem om te wen ambagte ten einde die opbrengs op kapitaal te maksimaliseer. Ten slotte 'n finansiële netwerk vir handelaars, wat gebou is deur handelaars. Aangebied deur Tom Sosnoff en Tony Battista tastytrade is 'n ware finansiële netwerk met 8 uur se regstreekse program vyf dae per week gedurende die mark ure. Luister en leer hoe om opsies suksesvol handel te dryf en maak die meeste van jou beleggings goo. gl/EaF69C Teken in op ons YouTube-kanaal: goo. gl/Szl24S Watch tastytrade LIVE daagliks van Maandag tot Vrydag 7 am-3pmCT: goo. gl/EaF69C Laai ons foon, Bob die Trader: goo. gl/zgIyco Trading 60 tweede Binary Options - Forex Strategies - Forex Resources - Forex Trading-vrye forex seine en FX Voorspelling 36 Trading 60 tweede Binary Options Stuur deur MikeTrader 2014/06/01 60 tweede binêre opsies strategie hoë / lae is tendens volgende. 60 Tweede Binary Options aanwyser vereis Meta Trader 4 funksioneer. Installeer dit, as jy don t het dit. Na die installasie, maak 'n demo rekening. 1. Plaas die lêer 60 tweede binêre options. ex4 in C: / Program Files / u makelaar / kundiges / aanwysers Restart MetaTrader4. Maak dit. Plaas lêer TPL in C: / Program Files / u makelaar / Template en bekendstelling Meta Trader 4 Tydraamwerk 60 tweede Markte forex: geldeenheid paar: EUR / USD Sessie Londen en New York. 60 tweede Binary Options (ADX 48 perioids). Dit is 'n kers grafiek en elke kers verteenwoordig 'n minuut van prysverandering. Rooi vir afbeweeg, groen vir opbeweeg. Hierdie show net minder as 'n uur en ons het 5 seine om handel te dryf. Die Wicks wys die hoë en die verhale wys die lae gedurende daardie een minuut. Die boonste en onderste van die werklike kers wys die oop en toe die prys. Dit shoul oblious dat die rooi bal sein te verkoop en groen bal sein te koop wees. Nou is ons handel sodra die seine vertoon en so het ons ons binêre opsie handel platform oop in 'n venster. Instelling vir 5 min tyd: 60 tweede binêre opsies aanwyser (ADX 21 periodes). 60 Tweede Binêre opsies strategie Management van stadium IV rektale kanker: Palliatiewe opsies Sean M Ronnekleiv-Kelly, Gregory D Kennedy, Departement Chirurgie, Afdeling van die kolon en rektale Chirurgie, Universiteit van Wisconsin Skool vir Geneeskunde en Openbare Gesondheid, 600 Highland Laan, G4 / 701A CSC, Madison, WI 53792, Verenigde State van Amerika Skrywer bydraes: Ronnekleiv-Kelly SM en Kennedy GD geskryf die manuskrip. Korrespondensie aan: Gregory D Kennedy, besturende direkteur, PhD, Departement Chirurgie, Afdeling van die kolon en rektale Chirurgie, Universiteit van Wisconsin Skool vir Geneeskunde en Openbare Gesondheid, 600 Highland Laan, G4 / 701A CSC, Madison, WI 53792, Verenigde State van Amerika. ude. csiw. yregrus gydennek Telefoon: 1-608-2632521 Faks: 1-608-2637652 Ontvang 2010 30 Augustus hersiene 2011 4 Januarie Aanvaarde 2011 Jan 11. Kopiereg 2011 Baishideng Publishing Group Co Limited. Alle regte voorbehou. Hierdie artikel is deur ander artikels in PMC aangehaal. Abstract Ongeveer 30 pasiënte met rektale kanker teenwoordig met metastatiese siekte. Baie van hierdie pasiënte het simptome van bloeding of obstruksie. Verskeie behandeling opsies is beskikbaar om te gaan met die verskillende komplikasies wat hierdie pasiënte kan bedwing. Endorectal ting, laserablasie, en operatiewe reseksie is 'n paar van die opsies wat beskikbaar is om die pasiënt met 'n kwaadaardige dikderm obstruksie. 'N Deeglike begrip van die behandeling opsies sal verseker dat die pasiënt is aangebied om die mees doeltreffende terapie met die minste hoeveelheid wat verband hou morbiditeit. In hierdie oorsig, ons beskryf verskeie opsies vir versagting van simptome in pasiënte met metastatiese rektale kanker. Daarbenewens het ons bespreek kortliks die behandeling van asimptomatiese pasiënte met metastatiese siekte. Sleutelwoorde: Palliatiewe terapie, Rektale kanker, Kwaadaardige bloeding, Kwaadaardige obstruksie, Endorectal ting, Laserablasie INLEIDING In 2009 was daar ongeveer 41 000 nuwe gevalle van rektale kanker in die Verenigde State van Amerika 1. In die algemeen, 70 -80 van die aanbieding van pasiënte het resekteerbaar siekte en is kuratief behandel. Van hierdie pasiënte, byna 40 ontwikkel herhaling, met die meerderheid nie kandidate vir re-behandeling met genesende opset 2. Die doel van genesende-opset bedrywighede is om almal teenwoordig siekte te verwyder. In teenstelling hiermee het die doel van palliatiewe opset bedrywighede is om simptome te verlig, en per definisie, verlaat plaaslike of metastatiese oorblywende siekte. Ongeveer die helfte van die pasiënte met rektale kanker kan kandidate vir palliatiewe terapie op 'n sekere punt in hul siekte proses wees, hetsy as gevolg van plaaslik gevorderde of metastatiese siekte ten tyde van die aanbieding, of die einde van die ontwikkeling van metastases 3. Palliatiewe behandeling strategieë vir gevorderde stadium rektale kanker moet geïndividualiseer word om pasiënte volgens hulle simptome. Chemoterapie vir metastatiese siekte is die huidige aanbeveling vir asimptomatiese pasiënte 4. Simptomatiese pasiënte kan besonder moeilik uitdagings aan te bied en kan behandel word met chemoterapie of gekombineer gecombineerde chemokuur en bestraling terapie in samewerking met 'n prosedure, indien nodig, om hul simptome te verlig. Plaaslike ingrypings kan dikwels effektief simptome te behandel en lewensgehalte te verhoog. Opsies sluit extirpative reseksie, afleiding prosedures, endoskopiese ting, en laser of argon fotokoagulasie. Die keuse van behandeling is gedeeltelik afhanklik van die pasiënt se simptome, ouderdom, comorbide voorwaardes en omvang van die siekte. Alhoewel die mees geskikte behandeling opsie is nie altyd duidelik, is 'n versigtige multi-dissiplinêre benadering met die chirurg speel die sentrale rol van die bepaling van wanneer aggressiewe operatiewe ingryping geregverdig kan verseker dat die mees geskikte behandeling strategie uitgedink. Die doelwitte in versagting moet die verligting van simptome, die verbetering van die kwaliteit van lewe en die verbetering van troos 5. Hierin, hersien ons die huidige relevante literatuur oor verskeie behandeling strategieë soos hulle verband hou met die palliatiewe behandeling van rektale kanker. EVALUERING Rektale kanker word gedefinieer as 'n kwaadaardige letsel binne 15 cm van die anale rand soos gesien deur rigiede proktoskopie 6 -8. Na afloop van histologiese bevestiging van diagnose via gewas biopsie, aanvanklike werk-up van die omvang van die siekte lei daaropvolgende behandeling 4, 9. Behoorlike stellasies is noodsaaklik as besluite oor neoadjuvant versus bevorderingsmiddel terapie en operatiewe versus palliatiewe chirurgiese opset sal gebaseer wees op kliniese stadium. Die pasiënt moet ondergaan proktoskopie om afstand van anale rand, asook kolonoskopie te bepaal om die hele kolon vir sinchrone letsels ondervra. Deursnee-beelding van die bors, maag en pelvis in samewerking met endoskopiese ultraklank (EUS) kan diepte van gewas penetrasie of inval van plaaslike strukture, limfnode status, en teenwoordigheid van metastatiese siekte 9, 10 te bepaal. Hoewel EUS toepaslike sensitiwiteit en spesifisiteit vir differensiëring muscularis propria inval (94 en 86), sowel as perirectal weefsel inval (90 en 75), magnetiese resonansbeelding (MRI) het bewys dat 'n belangrike aanvulling vir akkurate aanbieding van rektale kanker as wees goed 9, 11, 12. MRI is gevind om 'n 85 diagnostiese akkuraatheid vir T-stadium met 57 -85 akkuraatheid vir die korrekte identifisering van verspreiding om limfknope Verder is die verhouding tot mesorectale fascia in samewerking met die opsporing van aangrensende orrel inval is beter benutting van MRI versus EUS 13 -18 . Benewens beelding, 'n preoperatiewe carcinoembryonic antigeen vlak gekombineer met basiese laboratorium waardes, omvattende geskiedenis en volledige fisiese ondersoek na die status van prestasie en comorbiditeit speel 'n belangrike rol in die preoperatiewe uitwerk evalueer, omdat hierdie faktor aansienlik vir keuse van intervensie 19. Wanneer die behandeling evaluering van 'n pasiënt het vasbeslote om nie meer geskik is vir genesende bedoeling wees as gevolg van die teenwoordigheid van ver metastases of plaaslike inval verset teen 'n marge-negatiewe reseksie, moet lewensgehalte en verligting van simptome die hooffokus geword. In die algemeen, is bevindinge dui unresectability aangewend om die vermoë om reseksie te bereik met 'n negatiewe marge voorspel. In daardie situasies in tabel Tabel1, is 1. negatiewe marge behaal in 6 -36 gevalle en chirurgiese uitwissing kan lei tot beduidende postoperatiewe gestremdheid 20. Daar moet egter resekteerbaarheid van die siekte word beoordeel deur 'n ervare chirurg. In 'n studie deur Mathis et al 21 pasiënte wat aanvanklik plaaslik inoperabel geag, sekondêr tot gevorderde primêre kolon en rektale kanker, behandel met 'n aggressiewe multimodale terapie en gevind dat mediaan oorlewing van 3.7 jaar het. Aan die ander kant, moet besluit stratifikasie beïnvloed word deur verwagte oorlewing in dié pasiënte behoorlik geëvalueer en voorgeneem om kandidate vir aggressiewe reseksie wees. Oorweging van operatiewe ingrepe is meer toepaslik in die gesprek van palliatiewe behandeling vir pasiënte met verwagte uitkomste van meer as 6 ma 19, 22 -25. Kontra operatiewe ingryping resective Ongeveer 50 pasiënte óf teenwoordig met ver metastases of ontwikkel verre metastases na primêre behandeling. Diegene wat nie kuratief kan behandel moet sorg het gelei word deur die pasiënt wense, funksionele status, duur verwagte lewensduur en omvang van die siekte en aftakelende simptome. In 'n studie deur wet et al 26, die mees algemene aanbieding van simptome van pasiënte palliatiewe intervensie vir kolorektale kanker ondergaan was derm obstruksie en rektale bloeding. In 'n ander studie, 42 pasiënte bied vir palliatiewe behandeling is versper, 37 pasiënte ervaar rektale bloeding, en 5 was asimptomaties, met die res (16) ervaar pyn of rektale ontslag 27. Met inagneming van die aanbieding van simptome en die onderliggende toestand van die pasiënt, kan palliatiewe bestuur word verdeel in werking versus nie-operatiewe behandeling. KLINIESE scenario's en bestuursopsies Obstruksie Pasiënte met rektale kanker kan bied met 'n aantal simptome wat vinnige evaluering (bv bloeding, gate, abdominale pyn, bloedarmoede, hematochezia, tenesmus, en malaise) en 10 -25 van pasiënte teenwoordig met obstruktiewe simptome 19, 22, 26, 28. So 'n kliniese scenario vereis raadsaam nog deeglike evaluering van die pasiënt vir resekteerbaarheid en potensiaal vir genesing, omdat hierdie pasiënte dikwels noodsaak dringende, indien nie nood, chirurgiese ingryping 28. Rosen terugwerkend ontleed 116 pasiënte aanvanklik die aanbieding met 'n stadium IV kolorektale kanker en het bevind dat 26 aangebied met obstruktiewe simptome 22. In 'n ander studie, hoewel die mees algemene simptoom ontketening mediese evaluering in gevorderde kolorektale kanker is bloeding (24), Regte et al 26 bevind dat obstruksie (23) in samewerking met verandering in reaksie van die derm (15) het bestaan ​​uit 'n belangrike deel van die pasiënt voordragte. Phang et al 29 het bevind dat byna 10 van pasiënte met rektale kanker aangebied met 'n derm obstruksie en vereis 'n noodgeval ingryping. In daardie reeks, pasiënte wat primêre reseksie van die gewas ondergaan ten tyde van 'n noodoperasie moes erger algehele oorlewing en hoër plaaslike herhaling tariewe as dié pasiënte wat elektiewe chirurgie gehad. Data soos hierdie ondersteun die idee dat ander intervensies as chirurgiese reseksie moet vermaak in dié pasiënte met rektale kanker wat in 'n noodsituasie te bied. Nie-operatiewe benadering: Eie brei metaal stents is wyd gebruik word vir die handhawing van patency in die bosluiskoors boom en slukderm. Oorgang na endorectal ting is in die geval verslae beskryf in 1995, en sedertdien, het die gebruik daarvan verhoog met die ontwikkeling van stents wat spesifiek ontwerp is vir gebruik in die dikderm 30. Endorectal stente huidige een moontlike opsie vir die behandeling van die dwarsboming rektale kanker. Wanneer gebruik in hierdie instelling, kan hulle definitiewe behandeling in die pasiënt met wydverspreide siekte, of dien as 'n brug na keuse primêre reseksie en anastomose in die pasiënt met akute obstruksie. Eie brei metaal stente (SEMSs) is uitbreidbaar metaal buise geplaas in 'n stort staat oor die versper gewas onder fluoroscopische leiding, endoskopiese leiding of 'n kombinasie prosedure 31. Verskeie stente benut en wanneer ontplooi uit te brei na die obstruksie veroorsaak deur tumor groei te verlig. Toegewyde kolon stents is oor die algemeen opgevlam aan die einde met 'n kleiner middel liggaam deursnee en verskil ten opsigte van lengte en deursnee. Daarom kan gepaste stente word gekies op grond van plek en lengte van letsel asook erns van obstruksie. Voorbeelde van beskikbare stente sluit die kolon Z-stent (Wilson-Cook Mediese, Winston-Salem, NC, USA) met 25-mm middel liggaam en 28-mm einde diameters en die Ultra Flex Precision Colonic Stent (Microvasive, Boston Scientific Corporation Natick, MA, USA) met 25-mm middel liggaam en 30-mm einde diameters. Die pasiënt scenario in Figuur Figuur 1 1 toon 'n suksesvolle stent plasing met behulp van 'n kombinasie van fluoroscopische en endoskopiese leiding. 'N Jong pasiënt gediagnoseer met 'n versper kanker in die boonste rektum. Rekenaar tomografie gedemonstreer bevindinge stem ooreen met peritoneale metastases. Sy verwys na 'n endorectal stent om die obstruksie te verlig. A: Enkellopend-oog vlakte radiografie. Sodra ontplooi, uiteindelik die stent raak opgeneem in die gewas en omliggende weefsel via druk nekrose, wat toelaat dat die anker en verhoed dat migrasie 32. Stent prosedures is oor die algemeen goed verdra met 'n minimale verdowing nodig is vir plasing, wat hulle 'n aanloklike opsie vir versagting van obstruksie te maak. Trouens, 'n onlangse sistematiese oorsig van 88 studies met 1785 pasiënte wat SEM plasing ondergaan vir die verligting van kwaadaardige kolorektale obstruksie berig 'n mediaan suksessyfer van 96,2, met verligting van obstruktiewe simptome 92 van die tyd 31. Wanneer mislukking plaasgevind het, die mees algemene oorsaak was onvermoë om 'n guidewire slaag deur die kronkelende anatomie. Op opvolg, 90,7 van pasiënte in 11 van die studies rapporteer uitkoms het 'n patent stent na die afsterwe of by eindpunt vir 'n gemiddelde duur van 106 d 31. Studies soos hierdie aan te dui dat stente suksesvol in die meeste situasies geplaas kan word, of as 'n brug na 'n operasie of vir definitiewe versagting. Ongelukkig het min ewekansige gekontroleerde proewe in vergelyking doeltreffendheid van SEMSs en chirurgie vir ongeneeslike, belemmer rektale kanker. In 'n nie-ewekansige, voornemende studie, pasiënte ondergaan SEM plasing of palliatiewe operasie vir dwarsboming, nie-resekteerbaar rektale kanker. SEM is suksesvol geplaas in 38/40 pasiënte met gemiddelde duur van 269 d 33. Hoewel die stent groep was statisties ouer met 'n hoër ASA klassifikasie, mediaan oorlewing was 296 d in die stent groep vs 234 d vir die operasie groep. Die lengte van die hospitaal in die stent groep was 2 d vs 9.5 D in die chirurgie groep. Verder komplikasies wat ingryping plaasgevind het in 19 van die stent pasiënte met geen postoperatiewe sterfte vs 32 komplikasie koers in die chirurgie groep met 5 sterftes. Hierdie resultate is in ooreenstemming met die gevolgtrekking gekom dat chirurgiese ingryping verleen geen beduidende oorlewing voordele en wat SEMSs moet beskou word as 'n redelike alternatief 33. Nog 'n reeks van Duitsland het bevind dat baie pasiënte is onthef van hul obstruksie en nooit nodig het verdere chirurgie. H nerbein et al 34 het bevind dat 26 van 33 (79) pasiënte het 'n lang termyn verligting van derm obstruksie. Verder 20 pasiënte gesterf met die stent in plek teen 'n gemiddelde van 5,3 mo en vereis geen chirurgiese ingryping. Die bevindinge van hierdie groep staaf dié van ander wat die SEMSs is 'n veilige opsie vir die behandeling van 'n kwaadaardige dikderm obstruksie. Algehele, is SEMSs wat verband hou met minder risiko, korter hospitaalverblyf en minder morbiditeit en mortaliteit as chirurgiese reseksie of afleiding. Hoewel 'n sekere persentasie van pasiënte met stent plasing daaropvolgende chirurgiese ingryping vereis, SEMSs blyk te 'n gepaste rol in die terapeutiese opsies vir versagting van obstruksie het. Trouens, sterfte na 'n operasie vir kwaadaardige dikderm obstruksie in die meeste reeks is 5 -10, met 'n studie verslagdoening 18 sterftes na 'n operasie vir dwarsboming kolonkanker 22, 35 -40. Postoperatiewe komplikasies is gevind om wissel tussen 20 en 30 in die meeste reeks, met 'n studie verslagdoening 54 postoperatiewe komplikasies 22, 35 -40. Komplikasies ná stent plasing soos bloeding, malposition en gate kan vroeg na ontplooiing voorkom. Laat komplikasies ná stent plasing sluit stent migrasie en afsluiting. Gegewe die beperkte lewensverwagting van die pasiënt bevolking in wie spalk tipies geplaas word, het langtermyn-komplikasies of mislukkings moeilik om te bepaal nie. Langtermyn-komplikasies soos obstruksie is gedokumenteer in ongeveer 15 pasiënte voorkom. Hierdie komplikasies is suksesvol behandel in alle gevalle met 'n ander endoskopiese prosedure 34. Bloeding was 'n seldsame komplikasie (5 pasiënte) wat met endoskopiese electrocoagulation behandel. In dieselfde reeks, kort termyn mislukking plaasgevind het in ongeveer 20 pasiënte en ingesluit stent migrasie, ernstige pelviese pyn, onvolledige stent uitbreiding, en inkontinensie 34. Gate is 'n besonder morbiede komplikasie in daardie oortreding van die kolon of rektum dra beduidende gevolge vir die pasiënte wat dikwels baie is verswakte van hul primêre proses siekte. Dit komplikasie kan voorkom as gevolg van oor-uitbreiding in die gewas bed of druk nekrose in die normale kolon. Pryse van gate is ongeveer 5 en chirurgiese behandeling vereis 'n relatief hoë-risiko operatiewe ingryping 31. Song et al 41 het gevind dat die koers van gate om ongeveer 10 wees. Hoewel 'n pasiënt in hul reeks uiteindelik gesterf as 'n direkte gevolg van die gate, was daar geen betekenisvolle verskille in gemiddelde oorlewing tussen pasiënte met en sonder gate. Operatiewe benadering: Pasiënte met obstruksie wat 'n operasie benadering vereis kan behandel word met óf reseksie van die primêre tumor of 'n verplaas stoma. As gevolg van die beperkinge wat verband hou met die pelvis en nabyheid van strukture met gewas uitbreiding en fiksasie, kompleet reseksie vereis dikwels bekken exenteration of verwydering van ander organe saam met die primêre tumor 19. Hierdie bedrywighede is geneig morbiede en 'n minder as ideale opsie in die pasiënt met 'n beperkte lewensverwagting te wees. Dus, 'n kolostomie is die voorkeur-operasie in die pasiënt met 'n akute kwaadaardige dwarsboming van die dikderm. Die sigmoid en dwars kolon is die mees algemeen gebruik word leipype vir die skep van 'n lus kolostomie 42. Ander situasies wat ontstaan ​​ingryping noodsaak is dié waarin 'n SEM is teenaangedui. Byvoorbeeld, kan die pasiënt met kanker in die nabyheid van die anale kanaal (binne 3 cm) onregeerbaar anale pyn, tenesmus, en inkontinensie na die plasing van 'n SEM 34 het. Verplaas kolostomie kan die dwarsboming simptome effektief te verlig en te verhoed dat hierdie hardnekkige simptome. Verder kan 'n uitgebreide vernouing met 'n lang segment van die lumen met 'n beduidende Behoeking SEM plasing onmoontlik maak en die poging kan 'n hoë risiko wees. Probleme met die verbygaan van die draad of pre-stent ballon dilatasie van die striktuur kan lei tot gate met hierdie moeilike hindernisse noodsaak 'n noodoperasie 41. Kolostomie vorming kan die beter alternatief in hierdie gevalle 42 wees. A verplaas kolostomie geplaas kan word met behulp van 'n laparoskopiese of oop benadering. Laparoskopiese fecale afleiding is 'n aantreklike alternatief in pasiënte wat presenteer met obstruksie. Pasiënte het kleiner snitte met minder gepaardgaande pyn, korter hospitaalverblyf, vinniger aanvang om terug te keer van die derm funksie, minder postoperatiewe komplikasies, en die potensiaal om chemoterapie te inisieer op 'n korter interval in vergelyking met bedrywighede 19, 43 oop, 44. Tog kan die laparoskopiese benadering moeilik in hierdie instelling te wees as die kolon is dikwels op groot skaal ontsluit en manipulasie van die groot orrel kan onmoontlik wees. 'N Besonder verraderlike situasie word in die omgewing van nood Druk Verlagende operasie waarin sterfte nader 20, 'n komplikasie voorkom in byna 50, met die helfte van die pasiënte aangaan van 'n permanente stoma 45. Verder komplikasies as gevolg van die stoma is hoër in pasiënte wat 'n noodoperasie 46. In hierdie instelling, kan 'n uitbreidbaar rektale stent geplaas as 'n brug na 'n operasie of as finaal versagting. In die onlangse omvattende hersiening van endorectal stente, pasiënte in staat was om elektiewe chirurgie ondergaan 16/02 d ná stent plasing. Pryse van primêre anastomose vir elektiewe chirurgie na stent plasing was twee keer dié van 'n noodoperasie vir obstruksie met korter hospitaalverblyf, afgeneem morbiditeit, en verminderde mortaliteit in die elektiewe chirurgie groep 31. Negatiewe uitwerking op die kwaliteit van die lewe en verwante komplikasies met 'n permanente kolostomie is ander redes net om die obstruksie operatief benader dié pasiënte nie ontvanklik vir ander nie-operatiewe benaderings 47. Komplikasies direk verband hou met die kolostomie kan voorkom in tot 'n derde van die pasiënte, en sluit in vel irritasie, lekkasie, prolaps, pyn, gedeeltelike nekrose en regstelling 19, 48, 49. In samewerking met hierdie komplikasies, pasiënte is meer geneig om te voel sosiaal beperk as gevolg van hul kolostomie wanneer gebeure soos lekkasie, prolaps of regstelling voorkom 50. Verder baie pasiënte is ongelukkig na die operasie, stry dat hul opvoeding voldoende is om hulle voor te berei om te gaan met die kolostomie 51 was nie. In 'n studie te evalueer pasiënt tevredenheid na kolostomie plasing in kolorektale kanker, 31 pasiënte was ontevrede met die ontvang met betrekking tot die kolostomie prosedure 52 inligting. 'N Bykomende studie deur Nugent et al 53 het aan die lig gebring net 65 pasiënte voel voldoende ingelig oor wat 'n Stoma behels. Verder het 20 -35 van pasiënte voel n beduidende impak op die kwaliteit van lewe, insluitende verandering in die werk, reis of sosiale gewoontes gevolglik pasiënte uitgespreek begeerte om leemtes met verdere berading aan te vul en opvolg. Trouens, dit is bewys dat intensiewe preoperatiewe onderwys gerig deur 'n verpleegster met kundigheid in stoma sorg verbeter postoperatiewe uitkomste 54. Ten spyte van hierdie probleme, fecale afleiding bly 'n opsie vir verligting van simptome in hierdie pasiënt bevolking, en 'n gesprek met die pasiënt om enige probleme kan besprekings verlig en te verbeter aan te spreek. Primêre gewas reseksie is soms aangedui en kan 'n redelike lewenskwaliteit te voorsien postoperatief in geselekteerde pasiënte. Die mees algemeen uitgevoer prosedures vir palliatiewe reseksie sluit abdominoperineal reseksie (April), Hartmann prosedure, lae anterior reseksie (LAR), en exenteration. Hierdie bedrywighede is minder algemeen gebruik word vir dwarsboming as gevolg van die verwagte kort duur van die oorlewing van die pasiënt. Die besluit tussen April, LAR of Hartmann hang af van gewas ligging en grootte, comorbiditeit, en die vermoë om duidelik marges te bereik. Wanneer die hantering van 'n rektale gewas waarin reseksie belet nie die behoud van sfinkter funksie, sou ingryping waarskynlik sluit lae reseksie versus Hartmann prosedure. 'N Voordeel van die gebruik van LAR is die onderhoud derm kontinuïteit en fecale kontinensie. Maar as daar 'n swak voorspel anale funksie, of kommer vir die anastomose in 'n bestraalde veld, die vorming van 'n proksimale verplaas Stoma negeer die voordele van LAR oor die Hartmann prosedure 42, 55. Met betrekking tot laagliggende rektale kanker, 'n voordeel van die Hartmann werking oor April is die vermyding van 'n perineale wond en gepaardgaande wond genesing komplikasies 56 -58. Die Hartmann werking vereis chirurgiese ontleding onder die gewas vir 'n gepaste reseksie dus studies hoër voorkoms van pelviese abses berig as kom met April 57, 59. Maar ondersoek pasiënt uitkomste wat volg op die Hartmann prosedure teenoor April vir versagting in laagliggende rektale kanker (ongeveer 5-5,5 cm van die anale rand), pasiënte het soortgelyke pryse van abdominale wondinfeksie, bekken / abdominale pyn en stoma komplikasies, terwyl die April groep het 'n 46 voorkoms van perineale wond sepsis en 38 gevalle van perineale wond pyn 57. In teenstelling, as die rektale kanker behels die anale sfinkter, April is die voorkeur-chirurgiese opsie 42. Bekken exenteration word beskou as 'n uitgebreide radikale reseksie waarin omliggende organe verwyder. Hierdie operasie moet vermy word wanneer die doel van die operasie is dié van simptoom versagting omdat die operasie is oor die algemeen belaai met komplikasies en bied min, indien enige verbetering in lewenskwaliteit 60. Anterior exenteration sluit reseksie van anterior bekkenorgane posterior exenteration behels 'n gedeeltelike sacrectomy wanneer excising die gewas en volledige exenteration uitgevoer wanneer beduidende inval in die meeste omliggende strukture voorkom 20. Sterftesyfer van hierdie prosedures toe uitgevoer word vir herhalende rektale kanker wissel 0,6-5 op 30 d, met morbiditeit van 30 -60 en sfinkter herwinning van 5 -15 20. Daarom kan pasiënte wat 'n uitgebreide reseksie ondergaan ervaar langdurige hospitaal bly, asook hoër pryse van postoperatiewe komplikasies en hertoelatings, terwyl hy nog die vorming van 'n stoma vereis. Daar is verslae van simptoom verbetering en verbeterde lewensgehalte toe uitgevoer in simptomaties individue met inoperabel siekte 19. Dit is egter bekken exenteration selde uitgevoer vir simptoom versagting in simptomaties pasiënte met inoperabel rektale kanker. Bloeding Nie-operatiewe benadering: Laserablasie is 'n goed gevestigde behandelingsmodaliteit vir versagting van rektale kanker, waarin endoskopie benut om gefokus energie te lewer aan die rektale letsel 61. Die mees gebruikte laser is die neodymium yttrium argon granaat (Nd: YAG) laser, wat die vermoë om bloeding letsels te behandel en verdamp gewas weefsel het. Energie kan afgelewer word by coagulative nekrose of verdamping te bevorder, afhangende van die doel van die behandeling, met herhaalde behandelings gewoonlik nodig 61. Laserablasie aangewend om obstruksie vergoelijken in onbruik rektale karsinoom, veral in gevalle waar gewas ingroeiing veroorsaak obstruksie, dringendheid of tenesmus na stent plasing. Tog het laserablasie is die beste gebruik in gevalle waar bloeding is die prominente simptoom. Stolling word gewoonlik verkry na 2-5 sessies in 80 -90 van pasiënte met komplikasies wat wissel 2-15 61. In 'n studie deur Rao et al 62, is 11/8 pasiënte wat behandel is via endoskopiese laserablasie vir bloeding, met 'n mediaan simptoom vry interval van 10 mo. Die gemiddelde aantal behandeling episodes was ses, met 'n onmiddellike algehele slaagsyfer van 91. Nog 'n groep wat endoskopiese diode laser terapie vir inoperabel rektale kanker aangewend gevind verligting lewenslange simptoom wat bereik moet word in 51/57 pasiënte. Obstruksie was verlig in 22/24 pasiënte en bloeding beheer in 29/30 27. Komplikasies wat verband hou met laserablasie voorkom in 2 -15 van pasiënte 61, 62. Die meerderheid van die komplikasies berig geneig minderjarige te wees, maar vol gate wat laparotomie plaasgevind het in 2/57 pasiënte in 'n studie van laserterapie 27. Verder suksesvolle versagting word minder geneig om te bereik met die verbetering in die algehele oorlewing. Daarbenewens ablasie is relatief oneffektief met 'n lang-segment of 'n rond gewasse, of met angulated segmente van die rektum. Ten spyte van hierdie negatiewe aspekte, laserablasie is 'n relatief lae koste, minimaal invasieve modaliteit vir versagting van bloeding wat aanvaarbare resultate lewer in 'n hoë-risiko individue. Argon plasma koagulasie (APC) gebruik electrocautery om argon gas wat optree om die neoplasma en bloeding vaartuie fulgurate ioniseer. Dit is gebruik in 'n oop chirurgie om hemostase in oppervlakkige diffuse bloeding te bereik. Dit oppervlak stolling is redelik effektief en dus APC geword wyer aangewend as laserterapie in baie sentrums vir versagting van bloeding 61. As gevolg van die minimale diepte van penetrasie (2-3 mm), met gepaardgaande, doeltreffende weefsel koagulasie, is die risiko van gate afgeneem in vergelyking met wat met laser terapie. As gevolg van die beperkte penetrasie, dit is nie so effektief vir die verligting van obstruksie. In vergelyking met laserterapie, APC is makliker om, goedkoper en meer draagbaar, wat voorsiening maak vir 'n aantreklike opsie vir palliating bloeding in 'n gevorderde stadium rektale kanker pasiënt gebruik. Chemoterapie is ook bevind dat simptomaties verbetering verskaf binne 1-2 wk inisieer terapie, veral in gevalle van dreigende obstruksie of bloeding. In 'n studie deur Poultsides van 233 pasiënte met sinchrone metastatiese siekte en unresected primêre tumor, 217 (93) nooit nodig chirurgiese versagting van hul primêre gewas, met net 16 pasiënte (7) vereis 'n noodoperasie vir primêre tumor obstruksie of gate 63. Hierdie data dui daarop dat baie pasiënte kan behandel word met sistemiese terapie alleen as voorkomende versagting, met die voorbehoud dat dit vereis 'n sekere tydperk te gewenste uitwerking te produseer. Benewens bloeding, pasiënte wat met plaaslik gevorderde of herhalende siekte aan te bied ervaar dikwels pelviese pyn sekondêr tot betrokkenheid van senuwee strukture binne die pelvis, of van betrokkenheid van die sakrum. Radioterapie kan verligting van pyn en bloeding te voorsien in 75 pasiënte vir 'n mediaan duur van 6-9 mo 64. Die reeks dosisse bestudeer het gewissel 20-60 Gy. Tog het bestraling nie getoon dat 'n oorlewing voordeel verleen en is die beste gebruik vir versagting van simptome by pasiënte met 'n kort lewensverwagting (6 mo) 65. Buite versagting vir pyn en bloeding, eksterne bestraling speel 'n integrale rol in die multi modale behandeling van rektale kanker. In pasiënte met plaaslik gevorderde of herhalende siekte, moet bestraling gebruik word as multi modale terapie vir potensieel resekteerbaar siekte 64. Operatiewe benadering: chirurgiese opsies vir die behandeling van bloeding is soortgelyk aan dié vir die behandeling van obstruksie. Maar, in teenstelling met die pasiënt met 'n groot versper letsel, die bloeding gewas kan kleiner en meer vatbaar vir plaaslike of transform eksisie opsies (TOV) wees. Alhoewel dit nie 'n genesende werking vir plaaslik te bevorder rektale kanker, kan TOV vir rektale kanker simptomatiese verligting van bloeding te voorsien. Transform endoskopiese Micro is suksesvol gebruik word vir hierdie aanduiding 66, 67. Asimptomatiese pasiënte Een van die vernaamste probleme by die evaluering van 'n asimptomatiese pasiënte met metastatiese rektale kanker is of die primêre letsel self simptomaties sal word, en noodsaak ingryping ten einde te verhoed verlammende komplikasies. Hierdie kommer is wat tradisioneel gevra chirurgiese reseksie van primêre siekte, selfs in asimptomatiese individue. Voorstanders beweer dat uitwissing van die primêre gewas kan ontwikkeling van obstruksie, gate of bloeding verhoed en sodoende 'n chirurgiese nood in al die gedrang pasiënt ontvang chemoterapie 68 vermy. Maar pasiënte wat ongeskik kandidate vir volledige reseksie nie bereik oorlewing voordeel met eksisie van die primêre tumor 38, 69, 70.